广州市城镇居民基本医疗保险宣传资料

大中专员工篇

（第三版）

 

一、参保缴费

（一）参保登记及变更

各类高等学校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的员工（简称“大中专员工”）不论户籍，由学校负责统一进行参保登记。

如参保人需要停止参加居民医疗保险，或需要变更参保资料的，由所在学校回原参保登记机构办理相关手续。

（二）缴费

1.缴费标准

每个居民医保年度每人280元，其中个人缴纳80元，政府资助200元。

2.缴费方式

员工个人缴纳的费用由学校统一代收代缴。目前，建行、农行、中行、交行、工行、广州银行、光大银行等7家银行都可办理缴费手续。

首次缴费后，新年度连续参保的应于当年6月4日起凭有效身份证件到地税部门委托的征缴银行缴交医保费，如委托银行自动转账缴费的，请保证扣款账户有足够的余额，否则，将因划扣不成功影响医保待遇的享受。

温馨提示：如委托银行自动转账缴费的，请确认已办理好委托银行自动划账的手续。

二、居民医保卡

“广州市城镇居民医疗保险卡”（以下简称“居民医保卡”）作为本市居民医疗保险参保员工就医及申请办理有关医疗保险业务的凭证，由广州市医疗保险服务管理局（以下简称“市医保局”）统一管理。

（一）居民医保卡的领取

在学校为在校员工办理新参保登记的次月19日后，由学校到制卡银行通知的地点领取居民医保卡，并将居民医保卡及时发至已缴纳居民医疗保险费的参保员工。

【领卡后的注意事项】

1.核对居民医保卡上的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误，请尽快到学校办理变更手续。

2.领卡后请尽快修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或多媒体查询机、ATM机上修改密码。

（二）居民医保卡的使用

1.参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示居民医保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。

急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院3个工作日内为其补办示证手续。

参保人因符合计划生育政策规定的生育及终止妊娠办理住院登记和进行门诊产前检查时，应同时出示计生部门审批有效的计划生育服务证原件及复印件。

居民医保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及有效身份证件就医。

2.居民医保卡不设个人医疗账户，但具普通储蓄卡金融功能，参保人零星报销的医疗费可直接注入该卡账户。

3.居民医保卡作为享受医保待遇凭证之一，由参保人自行保管，仅限本人使用，不得转借他人、冒用、涂改等。

4.居民医保卡遗失的，应及时向制卡银行挂失；居民医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关卡业务，到制卡银行广州市区内任一营业网点办理。因个人资料有误需重制卡的，由学校前往所属社保基金中心办理变更手续后，再到市医保局直属分局或制卡银行指定营业网点办理重制卡。

制卡银行服务电话：中国光大银行：95595  

中国农业银行：95599　

广州银行： 96699

三、就医须知及待遇标准

参保人员按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢性病和普通门（急）诊医疗保险待遇，居民医疗保险基金（以下简称“基金”）支付参保人员在居民医疗保险年度内因疾病、意外事故就医发生的基本医疗费用以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠所发生的住院医疗费用。在定点医疗机构发生的住院、门诊特定项目和指定慢性病医疗费用，由医疗机构和参保人进行结算，属于基金支付的费用，由医疗机构记账；属于个人支付的费用，由参保人现金支付。在学校选定的医疗机构发生的普通门（急）诊医疗费用，按所在学校的相关规定结算报销。

基本医疗费用是指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。

（一）就医流程

1. 普通门（急）诊

（1）由所在学校按规定报销的。按所在学校的规定在学校医务室或选定医疗机构普通门（急）诊就医。

（2）参照在校中小员工的。就医流程与特殊门急诊相同，但需提前办理普通门诊选点手续，可选定1家社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）和1家其它医疗机构。

2. 特殊门急诊及住院

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

＊首次进行门慢、门诊产检、门特就医，请按规定办理相关手续。

（二）享受医疗保险待遇的起始时间

参保人群	享受待遇时间	备注
按居民医疗保险年度参保缴费的人员	从当年9月1日开始享受	居民医疗保险年度待遇享受至该居民医保年度末
年度中途参保缴费的人员	从缴费次月开始享受
首次参保的大中专员工	在当年11月30日前参保缴费到账的，从当年9月1日开始享受

（三）居民医疗保险基金不予支付的情形

居民医疗保险年度内未缴纳居民医疗保险费的，不能享受相应年度的医疗保险待遇。已缴纳居民医疗保险费的参保人，有以下情形之一的，其当次治疗发生的医疗费用，基金不予支付：

1.未经核准，在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医的；

2.自杀、自残的（精神病除外）；

3.斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；

4.明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的；

5.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；

6.国家、省、市规定的不予支付的其他情形。

（四）普通门（急）诊待遇标准

1. 由所在学校按规定报销的。

各高等院校、中等职业技术学校及技工学校应选定本校医疗机构或其它医疗机构作为大中专员工普通门（急）诊就医的“选定医疗机构”，并制定就医管理和报销的相关规定。大中专员工在学校选定医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，普通门诊专项资金的支付比例不得低于90%；在其他医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，普通门诊专项资金的支付比例由所在学校自行确定。

2. 参照在校中小员工标准报销的。

就医时发生的药费可以按规定报销。参保员工到社区卫生服务机构及指定基层医疗机构就医，按80％的比例报销，其它医疗机构按50％的比例报销。每月最高报销限额为300元/人。

除在专科医院看专科疾病不用选点，参保员工就医时需在就医的定点医疗机构办理选点手续。可向定点医疗机构咨询，他们会给您作出正确的指引。

（五）产前门诊检查待遇标准

参保人员在符合计划生育政策规定的生育期内，可到指定的生育保险定点医疗机构中选定在1家进行产前门诊检查，所发生的产前门诊检查医疗费用，居民医疗保险基金按50％的标准支付，支付限额为每孕次720元/人。

（六）指定慢性病门诊待遇标准

目前，广州市指定慢性病病种有以下17种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。

参保员工如果患有指定慢性病，须经具备诊断资格的定点医疗机构确诊登记后，发生的药费才可以报销。可以报销的药费，到社区卫生服务机构及指定基层医疗机构就医，按85％的比例报销，其它医疗机构按65％的比例报销；每一种指定慢性病每月报销最高限额为100元，当月有效，不滚存，不累计；参保员工最多可选择其中3个病种享受医保待遇。

（七）门诊特定项目待遇标准

1．门诊特定项目的类别及是否需要登记见下表。除急诊留观外，其余项目都须经登记，一般情况下，登记业务都在定点医疗机构完成。

项目类别	就医地点	确诊与登记	登记有效期
急诊留观	二、三级 医疗机构	无需登记
恶性肿瘤化疗、放疗		在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理	一年
尿毒症血透、腹透	指定的二、三级医疗机构
肾移植术后抗排异治疗	指定的三级 医疗机构
肝脏移植术后抗排异治疗
血友病治疗			终身有效
慢性丙型肝炎治疗	指定的医疗机构		六个月(最多登记三次)
重型β地中海贫血治疗	指定的二、三级 医疗机构		终身有效
慢性再生障碍性贫血治疗			一年
家庭病床	指定的医疗机构	凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理	三个月

*未经登记的门诊特定项目医疗费用，以及与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予支付。

*家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。

2. 门诊特定项目待遇标准见下表。目前，门诊特定项目报销比例与住院的一致，但家庭病床的按一级定点医疗机构住院的报销比例确定。

门诊特定项目类别	起付标准	每月最高报销限额（元）
急诊留观	480元/年度	——
恶性肿瘤化疗、放疗	无
尿毒症血透、腹透
肾移植术后抗排异治疗		6000
肝脏移植术后抗排异治疗		5500
血友病治疗		---
重型β地中海贫血治疗		3000
慢性丙型肝炎治疗		3500
慢性再生障碍性贫血治疗		5000
家庭病床	120元/期	——

*最高支付限额以上费用基金不予支付。

*急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。

（八）住院待遇标准

参保人员因病情需要住院治疗的，由定点医疗机构在医保信息系统上进行就医登记及医疗费用记账结算。基金支付住院医疗费用设定有起付线（基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶线（基金最高支付限额），待遇标准如下：

 

1.每次住院起付标准

定点医疗机构等级	住院起付标准
一级	120元
二级	240元
三级	480元

  ※患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。

*起付标准：是指参保员工在住院或进行门诊特定项目治疗时，发生的属于报销范围内的费用，报销时按规定须由个人先自付的费用额度。医疗机构等级不同起付标准也不同。

2.共付段基金及个人支付比例

定点医疗机构等级	首次参保或重新参保		连续两年或以上参保
	基金	个人	基金	个人
一级	85%	15%	90%	10%
二级	75%	25%	80%	20%
三级	65%	35%	70%	30%

*共付段：是指参保员工在住院或进行门诊特定项目治疗时，发生的属于报销范围内的费用，减去起付标准后的费用。该费用根据医疗机构的级别不同按不同比例报销，但累计报销额度不超过年度最高报销限额。

3.住院床位费每床日按以下标准结算

定点医疗 机构等级	普通病房	监护室	层流病房	门（急）诊留观
一级	29.6元	56元	224元
二级	33.3元	63元	252元	9元
三级	37元	70元	280元	10元

4.住院医疗费用中，个人应负担以下费用：

（1）自费费用；

（2）先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用)；

（3）起付标准及以下费用；

（4）共付段自付费用；

（5）居民医保基金年度累计最高支付限额以上的费用。

5.注意事项

（1）住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天的，须再支付一次起付标准费用。

（2）住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用须个人支付。

（3）出院后因病情需要，符合入院标准的可再入院治疗。

（4）符合计划生育政策规定的门诊产前检查、生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行，但支付标准按上述规定执行。

（九）居民医保基金年度累计最高支付限额

参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，一个居民医保年度内基金累计支付的最高限额，为上年度本市城镇单位职工年平均工资的3倍。2010居民医保年度为136095元。

（十）关于待遇追溯问题

1. 待遇追溯相关情形。

在当年11月30日前，大中专员工参保缴费到账的，其待遇享受起始点为当年的9月1日，待遇追溯期从9月１日起至缴费的当月止。

2. 属于可追溯医保待遇的月份里发生符合规定的基本医疗费用，按以下办法办理：

（1）住院、急诊留观以及审批有效期内的门诊特定项目、指定慢性病。按“参保人先交押金，医院延迟结算”方式操作。步骤如下：

参保人在发生上述费用时，应向医院告知已参保或准备参保，病人与医院协商后可向医院缴纳与当次医疗费等额的押金，病人先离院，待参保人能正常享受居民医保待遇后，凭居民医保卡、有效身份证件、押金收据、 出院小结到原发生费用的医疗机构办理费用结算。

注意：若有多笔费用需追溯的，参保人须按费用发生的先后顺序到原就医的本市定点医疗机构通过信息系统办理结算！

（2）普通门（急）诊。

按所在学校的相关规定报销。

3．其他待遇追溯的情形。

参保人在在符合计划生育政策规定的生育期内在选定的生育保险定点医疗机构发生的门诊产前检查费用，但因系统原因未能记账的。

四、异地就医

（一）异地就医范围

大中专员工参保人属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的居民基本医疗保险待遇：

1.经审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的；

2.异地急诊住院或急诊留观的；

3.在校员工寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或外地实习期间在当地公立医疗机构进行住院、门诊特定项目、指定慢性病治疗的；

4．广州市大中专院校在广州市外分校的大中专员工在分校所在地进行住院、门诊特定项目、指定慢性病治疗的。

不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。

（二）异地就医管理

大中专员工异地就医的，参照我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

五、零星报销

通常情况下，参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病应在本市社会保险定点医疗机构就医，属于基金支付的费用，直接在定点医疗机构记账结算，无需再办理报销手续。

以下情形发生的住院、门诊特定项目和指定慢性病、生育门诊产检的基本医疗费用可到市医保局直属分局办理零星报销手续：

（一）符合异地就医范围的基本医疗费用；

（二）因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能通过系统补办结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用；

（三）经市医保局核准，参保人确因病情特殊需要，在本统筹区内非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的基本医疗费用。

（四）参保人在在符合计划生育政策规定的生育期内在选定的生育保险定点医疗机构发生的门诊产前检查费用，但因系统原因未能记账的。

六、个人先支付费用比例调整标准

从2010年11月1日开始，参保员工使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先支付费用比例按以下标准调整：

（一）使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的乙类药品，个人先自付费用比例调整为5％。

（二）使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例调整为：治疗项目10％；检查项目15％；可单独收费的一次性医用材料10％；安装各种人造器官和体内置放材料20％。

七、温馨提示

（一）本宣传资料仅适用于参加本市城镇居民医疗保险的大中专员工。

（二）本宣传资料中提到的社保年度是指当年7月1日至次年6月30日，居民医保年度是指当年的9月1日至次年的8月31日。

（三）本宣传资料所称大中专员工是指在本市公办或民办各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的员工。

（四）在定点医疗机构就医过程中的选点、确诊、审批等事项一般均可由医疗机构通过系统直接办理，参保人无需亲临市医局各直属分局。在就医过程中遇到问题，可直接到定点医疗机构医保办或医务部门咨询、反映。

（五）本宣传资料未尽之处，可通过以下方式查询：

1．网站：

广州劳动保障信息网：www.gzlss.gov.cn

广州医保管理网：www.gzyb.net

2．电话：

省、市劳动保障咨询热线：12333

3. 所在学校的经办部门；

4．定点医疗机构医保管理部门；

5. 亲临市医保局各直属分局。

 

温馨提示：本宣传资料内容如果与政策文件有出入或政策发生调整，请以最新公布的政策为准。

 

 

                       广州市医疗保险服务管理局

                          二〇一〇年十一月编印